장기요양기관들의 부당청구가 해마다 늘면서 그 수법도 갈수록 다양해지고 있다. 사망자까지 장기요양서비스 받은 것처럼 꾸미고, 영업정지 된 기관도 급여를 청구한다고 한다.

2008년 20건에 불과했던 부당청구 건수가 2009년 9,824건, 2010년 3만3,151건으로 급증했다. 2008년 7월 제도 시행 이후 3년 새 부당청구 건수는 600배 이상 급증했고 부당청구 금액 역시 1천6백만원이었던 것이 50억3백만원으로 약 300배 증가했다.

급여사후심사는 장기요양기관이 수급자에게 재가 또는 시설급여를 제공하고 공단에 청구한 급여비용에 대해 적정여부를 심사하는 제도이다.

요양원들의 신종 부당청구는 장기요양기관 모럴 해저드의 심각성이다.

문제는 2008년 복지용구실태조사로 드러났던 부당청구 유형이 갈수록 그 수법과 유형이 진화하고 있다는 점이다. 2010년에는 영업기간 이외 청구, 장기요양인정기간 이전?이후 청구 등 12개 항목으로 장기요양기관의 부당청구 수법이 다양해지고 있었다.

장기요양 인정기간은 장기요양보험법 제19조(장기요양인정의 유효기간)에 따라 최소 1년 ~최대 2년6개월이며, 이후 장기요양서비스를 받기 위해서는 등급 재심사를 신청하고, 유효기간을 연장해야 한다.

영업정지 등 영업기간이 아닌 기관이 서비스를 제공하고 급여를 청구하거나, 방문간호지시서 발급 이전에 서비스를 제공한 것처럼 꾸며 급여를 청구하는 사례도 신종 부당청구 유형에 해당된다.

또한, 지난해는 의료기관 입원 중에는 장기요양 서비스를 받을 수 없음에도 불구하고 ‘입원 중 장기요양급여비용청구’로 인한 부당청구 건수가 1만3,687건으로 가장 많았다.

그 밖에 한 번의 서비스 제공 후 이를 중복청구하거나, 보건복지부에서 제공하는 바우처와 중복 청구하는 사례도 있었으며, 사망일 이후에 서비스를 제공한 것처럼 청구하는 예도 발견됐다.

반면, 연간 수십억씩 발생하는 장기요양기관의 부당청구에 대한 환수율은 매년 감소 추세다.

현재는 현지조사결과만 운영평가 항목에 반영이 되고 있는데, 현지조사는 급여사후 심사와는 달리 일부 장기요양기관만 샘플링 하는 것이기 때문에 공정하다고 할 수 없는 것이다. 올해부터 전국의 장기요양기관이 운영평가 대상이 되는 만큼, 급여사후 부당청구 항목을 운영평가에 반영해야 옳을 것이다.