포괄수가제란 환자가 받은 검사, 투약, 입원기간 등에 관계없이 질병별로 미리 정해진 진료비를 병·의원에 지불하는 제도로 예를 들어 ‘급성충수염(맹장)은 얼마’라는 식이다.
제도가 시행됨에 따라 건강보험 적용범위가 넓어져 본인부담금이 감소하게 되고 진료비의 예측이 가능해진다. 단적인 예로 백내장 수술의 경우 수술 전 검사인 각막형태검사(ORB CT)의 경우 기존에는 비 급여 항목이기 때문에 검사비용으로 약 10만원을 환자가 부담하였으나, 포괄수가제에서는 그 중 20%인 2만원만 환자가 부담하므로 약 8만원정도 본인부담금이 감소되는 효과가 있다.
정부는 이미 1997년부터 포괄수가제를 시범 도입했으며 통계에 따르면 현재도 전체 의료기관의 71.5%(의원 83.5%, 병원 40.5%, 종합병원 24.7%)가 이 제도를 자발적으로 받아들여 시행하여 왔다.
포괄수가제 시범사업에 참여한 요양기관에서 위 7개 질환에 대한 수술의 경험이 있는 환자의 의료서비스의 질에 대한 만족도도 높은 것으로 이미 보고 된 바 있다.
그런데 이런 장점에도 불구하고 포괄수가제가 논란의 중심이 된 이유는 무엇이고, 과연 포괄 수가제란 또 무엇일까. 연일 매스컴에서 보도를 하고 있지만, 혹자에게는 생소한 말일 수도 있겠다.
반면, 포괄수가제는 진단명이 비슷한 그룹에 따라 미리 정해진 금액만을 지불하는 방식으로, 질환 그룹별로 동일한 진료비를 지불하게 되므로 과잉진료를 방지하고 행정비용을 줄일 수 있으므로 전체적으로 효율성이 높아지게 된다. 또 환자 입장에서는 진료비가 진단시점에서 미리 결정되므로 비용의 투명성이 강화되어 환자의 만족도가 높아진 다.
우리와 비슷한 의료보장체계가 갖추어진 나라 중에서 우리처럼 행위별 수가제에 거의 전적으로 의존하는 국가는 거의 없다. 이는 행위별 수가제의 부작용이 그만큼 크기 때문이다. 유럽 선진국에서는 의료서비스의 질적인 수준은 유지하면서 급증하는 의료비 지출에 능동적으로 대처하기 위하여 1990년대에 이미 진료비 지불방식을 개혁추진 하였고, 대만에서도 입원진료에 대한 포괄수가제의 단계적 확충과 함께, 총액계약제의 적용을 완성하였다.
우리나라도 인구 고령화에 따라 전체 진료비 중 노인진료비가 전체 진료비의 30%를 초과하는 등 기하급수적으로 상승하는 진료비로 진료비 지불방식에 대하여 개혁해야 된다는 많은 전문가들의 의견은 제시되고 있으나 실제적 성과를 내지 못한 채, 늘어나는 진료비를 감당해오고 있다. 입원일수나 1인당 보건의료비 지출 증가속도가 경제협력개발기구(OECD)의 두 배에 달한다. OECD도 "이대로 가면 한국 의료가 지속가능하기 힘들다"며 포괄수가제 확대 시행을 권고하고 있는 실정이다.
물론 전체 진료비의 상승이 환자나 의료계, 정부의 어느 한쪽의 잘못이 아님은 누구나 알고 있다. 다만, 늘어나는 진료비에 적극 대처하기 위하여 수년동안 시범사업을 해 온 결과와 선진국의 사례, 국제기구의 권고안 등을 기초하여 제도를 정비하여 ‘지속가능하고’ ‘튼튼한’건강보험제도를 만들어야 하겠고, 그 방편중 하나로 오는 7월부터 확대 실시하려는 포괄 수가제가 무사히 정착될 수 있도록 실천하고 노력하는 점을 강조하고자 한다. 물론 포괄수가제를 시행하는 도중에도 의료계에서 우려하는 의료서비스의 질이 떨어지지 않도록 정부와 의료계가 머리를 맞대고 보완해야 할 것임은 자명한 일이다.
이로써 우리나라 건강보험제도에 대한 자랑스러움을 간직하고, ‘지속가능한 건강보험제도’를 발전시킴으로서 인간의 기본권인 ‘건강권’을 우리 후손들에게 물려줄 수 있도록 정착시키는 일에 우리가 적극 참여해야 한다.
이양헌 건강보험공단 전주남부지사장
