‘건강보험 본인부담상한제’는 1년간 병원 등을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 환자 본인부담금 총액이 기준금액을 초과할 경우, 초과된 금액을 건강보험에서 환급해주는 제도이다. 기준금액은 환자의 소득수준에 따라 200~400만원까지로 차등적용하여 가난한 환자에게 더 많은 혜택을 줄 수 있도록 하고 있다. 2011년도 본인부담상한제 적용 결과, 대상자는 28만명, 적용금액은 5,386억원에 달하는 것으로 나타났다.
그렇다면 본인부담상한제가 과연 얼마나 공평하게 실시되고 있을까?

현재 본인부담상한제는 환자의 소득수준에 따라 3단계로 설정하고 있다. 즉 소득하위(0~50%)는 연간 본인부담금이 200만원 초과시 초과한 만큼의 본인부담금을 환급해주고, 소득중위(50~80%)는 300만원, 소득상위(80~100%)는 400만원 초과시 초과한 만큼의 본인부담금을 환급해준다.
여기까지 보면 이 제도는 꽤 공평한 것처럼 보인다. 그러나 이 안에는 상당히 불공평한 요소가 숨겨져 있다.
문제는 바로 본인부담상한제도가 ‘건강보험료’를 기준으로 환자의 소득수준을 평가하고 있다는 점이다. 현재 건강보험료 부과대상은 크게 직장가입자(회사원)와 지역가입자(자영업자)로 구분할 수 있다.

이중 직장가입자는 근로소득을 중심으로 건보료가 부과되고 있는 반면, 지역가입자는 사업소득, 이자, 배당, 연금 등 다양한 소득 뿐 아니라 재산(전월세, 자동차 포함), 세대원의 성·연령 등을 포함해 건보료가 부과된다. 따라서 동일소득 동일재산이라면 지역가입자가 훨씬 많은 건보료를 낼 수 밖에 없는 구조인 셈이다.
그런데도 본인부담상한제는 이런 건보료를 기준으로 환자의 소득수준을 평가하고 있다.
현재 본인부담상한제도에서 기준금액 300~400만원을 적용받고 있는 지역가입자(소득중상위) 중 약37%인 12,445명은 기준금액 200만원을 적용받는 직장가입자(소득하위)보다 오히려 소득이 적다. 만약 이들이 직장가입자와 동일하게 소득으로만 건보료가 부과되었다면 약 142억원을 더 환급받을 수 있었다.
사실 이번 문제는 본인부담상한제도 자체의 잘못이라기보다는 대상선정의 기준으로 활용하고 있는 건강보험 부과체계의 문제이다. 동일소득 동일재산인데도 불구하고 지역가입자냐 직장가입자냐에 따라 건보료가 달리 부과된다면 공평하겠는가. 그리고 이렇게 불공평하게 부과된 건보료를 기준으로 본인부담금상한제도를 운영한다면 당연히 제도 자체가 불공평하게 운영될 수 밖에 없다.
박근혜 대통령 공약사항에 따라 보건복지부가 본인부담상한제를 현 3단계에서 7단계로 확대개편하려고 준비 중인 것으로 알고 있다. 확대개편 물론 중요하다. 그러나 그 전에 누구나 공평하게 혜택을 받을 수 있도록 본인부담상한제의 대상선정 기준을 시급히 개선해야 할 것이다.